在胰腺癌的治療中，免疫檢查點抑制劑(ICI)可用于微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定(MSI-High)或腫瘤突變負荷較高(TMB-High)的類型。但是，此類胰腺癌較少，治療的有效性仍然有限。

在7月舉行的日本胰腺學(xué)會第54屆年會上的《免疫檢查點抑制劑治療胰腺癌：從基礎(chǔ)到臨床》小組討論會上，專家們介紹了ICI治療的發(fā)展現(xiàn)狀，國內(nèi)多中心前瞻性觀察研究結(jié)果，以及KRAS突變、癌癥相關(guān)成纖維細胞(CAF)和癌癥代謝等針對腫瘤微環(huán)境的治療策略。

以下將會議內(nèi)容整理翻譯好分享給需要的朋友們。

ICI治療對于MSI-High以外胰腺癌的有效性仍然未知

日本熊本大學(xué)醫(yī)院消化外科林洋光教授做了題為“免疫療法在胰腺癌治療中的可能性和挑戰(zhàn)”的主題演講，討論了ICI治療在MSI-High和TMB-High的有效性，以及KRAS突變、腫瘤間質(zhì)和癌細胞代謝的治療策略。

目前，抗PD-1抗體派姆單抗用于治療MSI-High和TMB-High的胰腺癌。2017年，《Science》雜志報道稱，MSI-High可用于預(yù)測派姆單抗的療效。研究對象中的2%為胰腺癌，8例MSI-High胰腺癌患者中，完全緩解(CR)25%，部分緩解(PR)37%，緩解率為62%。在對34項研究的8323例胰腺癌患者的分析中，MSI-High的表達率為1%~2%，MSI-High胰腺癌的組織學(xué)類型為髓樣癌和粘液癌，且以KRAS/TP53野生型為主(Luchini et al. Gut 2021)。

最近，一項2期試驗報道了術(shù)前ICI治療的可能性。試驗研究了派姆單抗新輔助治療對35名MSI-High實體瘤患者的有效性。每3周給藥一次，持續(xù)6個月給藥后進行手術(shù)，再使用1年派姆單抗進行觀察。該項試驗中胰腺癌占6%。33名可評估患者的緩解率高達82%，17人接受手術(shù)后65%的患者實現(xiàn)了病理學(xué)CR(Ludford et al. J Clin Oncol. 2023)。未來針對MSI-High將會廣泛使用ICI新輔助治療。

KEYNOTE-158研究報告稱，TMB可作為預(yù)測派姆單抗對實體瘤療效的生物標志物(Lancet oncology 2020)。在102名TMB-High患者中，有30人(29%)觀察到緩解;而在688名TMB非高值的患者中，只有43人(6%)出現(xiàn)緩解。

在基因組檢測中，胰腺癌患者被檢測到的基因異常中，除了被稱為胰腺癌四大基因突變(KRAS、TP53、CDKN2A、SMAD4)以外，還檢測到了BRCA2。大約80%的患者可進行相關(guān)治療或臨床試驗。針對KRAS和TP53突變的臨床試驗雖然很多，但參與起來很困難，只有8%的患者真正得到了治療。在接受治療的5名患者中，3人因TMB-High而接受派姆單抗治療，2名因BRCA2突變而接受PARP抑制劑-奧拉帕利治療，未出現(xiàn)MSI-High的患者。派姆單抗治療的3人中有2人疾病進展(PD)，1名尚不清楚。未來還需要研究TMB對胰腺癌的有效性。

不過在對胰腺癌基因組檢測的21,932人進行的回顧性分析報告了陽性結(jié)果。TMB-High患者比例為1.3%，其中36.8%為MSI-High。研究表明，與TMB-Low患者相比，TMB-High患者的PALB2、BRCA2和BRAF的基因突變較多，KRAS突變較少。接受ICI治療的TMB-High患者預(yù)后良好，與接受其他治療的TMB-Low患者沒有差異。在51名接受ICI治療的患者中，TMB-High患者的中位總生存期(OS)為25.7個月，TMB-Low患者為5.2個月(風(fēng)險比0.32，95%置信區(qū)間：0.11-0.91，p = 0.034)(JCO Precis Oncol. 2023)。

一項針對無法切除胰腺癌的ICI治療2期臨床試驗正在積極進行。但在與MSI狀態(tài)無關(guān)的目標病例中，沒有一項試驗取得令人滿意的結(jié)果，而且尚未達到3期試驗。例如，一項吉西他濱+白蛋白紫杉醇療法(GnP)聯(lián)合抗PD-L1抗體度伐單抗和抗CTLA-4抗體 替西木單抗的隨機 2期試驗表明，與單獨使用GnP療法相比，緩解率和長期預(yù)后沒有差異(Nature communications 2022)。另一個1b/2期研究了PARP抑制劑尼拉帕里+抗PD-1抗體納武單抗，或尼拉帕里+抗CTLA-4抗體伊匹單抗，作為鉑類治療疾病穩(wěn)定(SD)患者的維持治療至少4個月的療效。尼拉帕里+伊匹單抗顯示出良好的結(jié)果(Lancet Oncol.2022)。

綜上所述，ICI治療胰腺癌與其他癌癥一樣，僅對MSI-High有用。但MSI-High極為少見。而對MSI-High以外患者使用ICI是否有效，尚無支持性的研究數(shù)據(jù)，但對TMB-High得物治療可能有效。

癌癥代謝療法正在引發(fā)關(guān)注

為了探索免疫療法在胰腺癌治療中的潛力，林教授和他的同事們針對胰腺癌的特征——四大基因突變、間質(zhì)豐富和血糖異常進行了研究。

KRAS突變

目前正在進行使用索托拉西布等KRAS抑制劑聯(lián)合ICI治療 的臨床試驗。有報道稱，在非小細胞肺癌的治療中，KRAS突變狀態(tài)與ICI治療的有效性相關(guān)。關(guān)于ICI耐藥，北海道大學(xué)的一個小組發(fā)現(xiàn)KRAS突變誘導(dǎo)ARF6和MYC的表達并促進PD-L1細胞膜回收，但eIF4A抑制劑silvestrol與ICI聯(lián)合具有很強的抑制腫瘤的作用(Cell Commun Signal.2021)。

林教授的研究小組還在研究他汀類藥物對胰腺癌的影響。在接受胰腺癌根治性切除術(shù)的患者中，術(shù)前和術(shù)后服用他汀類藥物患者的無復(fù)發(fā)生存期和OS明顯優(yōu)于未服用他汀類藥物的患者。為了闡明其機制，研究者們使用具有KRAS突變胰腺癌細胞檢查了其抗腫瘤作用，發(fā)現(xiàn)脂溶性他汀類藥物比水溶性他汀類藥物具有更強的抗腫瘤作用，而且兩者都對PD-L1有抑制作用。活體研究表明，“單獨使用抗PD-1抗體會出現(xiàn)類似超進展現(xiàn)象”，但抗PD-1抗體和他汀類藥物組合可以抑制超進展，并觀察到了其抑制腫瘤細胞增殖的作用(Uemura et al. Am J Cancer Res. 2023)。

間質(zhì)豐富

胰腺癌屬于“冷腫瘤”，但有報道稱胰腺癌組織中的淋巴細胞浸潤多于正常胰腺組織(Front Immunol. 2022)。而且胰腺癌中CD3+T細胞，CD4+T細胞和CD8+T細胞的表達與預(yù)后相關(guān)。那說明，胰腺癌組織中應(yīng)該是有淋巴細胞浸潤的，只是不太可能發(fā)揮作用。一篇關(guān)于淋巴細胞分布的論文中分析到，癌細胞內(nèi)和間質(zhì)中CD3+T細胞以1:5的比例存在，CD8+T細胞以1:2的比例存在，分布存在明顯差異(BMC Cancer 2013)。癌細胞中CD3+T細胞的數(shù)量越多預(yù)后約好。這表明，癌細胞內(nèi)的淋巴細胞浸潤很重要，而癌間質(zhì)中存在的淋巴細胞可能在腫瘤免疫中不起作用。

癌癥相關(guān)成纖維細胞(CAF)

林教授等人在胰腺癌癌間質(zhì)的研究中建立了癌癥相關(guān)成纖維細胞(CAF)的概念。培養(yǎng)胰腺癌CAF時，細胞外基質(zhì)TSP-1的表達增加，胰腺癌CAF會產(chǎn)生與膠原蛋白生成相關(guān)的物質(zhì)，如CTGF(結(jié)締組織生長因子)和纖連蛋白。TSP-1的過表達在體外和體內(nèi)促進細胞增殖。但如果抑制TSP-1也會降低CTGF并抑制與激活的CAF相關(guān)的基因的表達。此外，還觀察到了TSP-1抑制肽(LSKL)的抗腫瘤作用，奧沙利鉑和LSKL的組合也證明了腫瘤抑制作用(Matsumura et al. Transl Oncol. 2022)。

乳酸

乳酸可促進腫瘤微環(huán)境中調(diào)節(jié)性T細胞(Treg)的PD-1表達(Cancer Cell 2022)。在糖酵解增加的腫瘤中，Treg PD-1 表達通過乳酸代謝增加，使得PD-1/PD-L1抑制劑難以發(fā)揮作用。林博士等人專注于乳酸脫氫酶(LDH)。LDH-A參與乳酸生成并促進糖酵解，LDH-B則相反，將乳酸轉(zhuǎn)化為丙酮酸。胰腺癌組織中LDH-A表達增加與預(yù)后不良相關(guān)。此外，將胰腺癌細胞和CAF一同進行培養(yǎng)時，葡萄糖被癌細胞吸收，但CAF根本不吸收。另一方面，添加乳酸會促進CAF的增殖，也增加了TSP-1和IL6的表達。從這些事實來看，“在腫瘤微環(huán)境中，癌細胞主要利用葡萄糖來加速糖酵解代謝并產(chǎn)生乳酸，而CAF主要利用乳酸來促進TSP-1和IL6的增殖。而且LDH-A抑制劑的施用降低了細胞和纖維化，并促進了淋巴細胞的浸潤。

血糖異常

胰腺癌的早期癥狀之一就是血糖升高。林教授等人創(chuàng)建了高血糖模型并對腫瘤進行皮下注射，從而促進了腫瘤生長，并增加了間質(zhì)和αSMA(平滑肌肌動蛋白)。YAP/TAZ抑制劑K975減少纖維化和αSMA表達。此外，當(dāng)CAF在高血糖條件下以葡萄糖濃度依賴性方式培養(yǎng)時，纖連蛋白、FAP(成纖維細胞活化蛋白)和膠原蛋白的產(chǎn)生增加，而這些作用被K975抑制(Liu et al. Br J Cancer 2023)。在小鼠模型中，癌細胞在高血糖環(huán)境中強烈表達PD-L1，但單獨在癌細胞中PD-L1表達沒有差異，這表明腫瘤微環(huán)境中與周圍細胞的相互作用很重要，有必要繼續(xù)進行研究。”

基于以上這些事實，尋找ICI治療的生物標志物的臨床試驗，針對KRAS突變和腫瘤間質(zhì)(CAF)的治療策略，以及針對乳酸和高血糖等癌癥代謝的治療，將成為可能。有望建立不僅針對癌細胞，還針對腫瘤微環(huán)境進行治療的ICI聯(lián)合療法，包括針對KRAS突變和腫瘤基質(zhì)(CAF)以及乳酸和高血糖等癌癥代謝的治療策略。

放化療+ICI的3期試驗，疫苗和CAR-T細胞的可能性

日本京都大學(xué)醫(yī)學(xué)研究生院腫瘤藥理學(xué)系金井雅史教授在名為“免疫檢查點抑制劑在胰腺癌治療中的開發(fā)現(xiàn)狀”的主題演講上，討論了ICI與放療的結(jié)合以及ICI以外免疫療法的可能性作了詳細解說。

在針對不可切除胰腺癌的ICI開發(fā)中，首先研究了伊匹單抗等單藥的療效，但結(jié)果是陰性。被批準作為肝癌一線治療藥物的durvalumab(度伐單抗)+ tremelimumab(替西木單抗)僅對32名患者中的1名有效，而且該患者是MSI-High，因此開發(fā)已停止。標準化療+ ICI 已被證實對胃癌、食管癌和膽道癌有效，但在GnP中添加納武單抗治療胰腺癌的1期試驗中，緩解率為18%，中位OS為9.9個月，結(jié)果為陰性。在GnP + nivolumab(納武單抗)的2期試驗中，緩解率為50%，中位OS為16個月。主要終點的1年OS率從設(shè)定的35%上升到57.7%，這是唯一得到陽性結(jié)果的實驗。然而，在日本國內(nèi)進行的nivolumab(納武單抗)+ mFOLFIRINOX的2期試驗中，緩解率為32.3%，中位OS為13.4個月，這說明ICI的附加效果有限。

ICI對胰腺癌無效的原因在于胰腺癌間質(zhì)豐富，是淋巴細胞浸潤很少的冷腫瘤，TMB-Low。而對于TMB-High的熱腫瘤 ，包括MSI-High的結(jié)直腸癌、惡性黑色素瘤和非小細胞肺癌，這些癌癥很容易用ICI治療，但TMB-Low的冷腫瘤，胰腺癌和前列腺癌等，ICI則很難起效。那么如何才能發(fā)揮ICI對冷腫瘤和TMB-Low胰腺癌的作用? 一種方法是通過放療或化療誘導(dǎo)免疫原性細胞死亡。接受化療或放療時，癌細胞會釋放新抗原。這會導(dǎo)致TMB-Low的腫瘤變成TMB-High，并且淋巴細胞響應(yīng)新抗原而聚集，將冷腫瘤變成熱腫瘤。

金井博士在治療乳腺癌時首次感受到ICI +放療的聯(lián)合治療的有效性。TMB-High乳腺癌，術(shù)后復(fù)發(fā)肝轉(zhuǎn)移，當(dāng)時因為保險還沒有批準針對TMB-High的ICI治療，在獲得了倫理委員會的批準后開始了ICI治療。但CEA持續(xù)升高并發(fā)生腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此進行放療以控制疼痛。當(dāng)時病人的肝臟也受到了照射。當(dāng)再次給予ICI時，CEA迅速下降，影像上也觀察到腫瘤縮小。此后因出現(xiàn)3級皮疹而停止ICI治療。

基于這一經(jīng)驗，我們認為ICI和放療的組合可能是兼容的，并計劃進行臨床試驗。目前，一項針對局部晚期不可切除和臨界可切除胰腺癌的S-1聯(lián)合放化療+納武單抗的隨機對照3期試驗(JCOG1908E)正在進行中。納武單抗聯(lián)合標準治療S-1聯(lián)合放化療的優(yōu)越性將得到驗證。主要終點是OS。這大概需要近五年的時間才能得到結(jié)果，但如果得到積極的結(jié)果，ICI就有可能被納入胰腺癌保險的承保范圍內(nèi)。” 該試驗是一項由醫(yī)生主導(dǎo)的臨床試驗，正在日本國內(nèi)14個機構(gòu)進行。

除了ICI之外，疫苗、CAR-T細胞、腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)療法和雙特異性T細胞誘導(dǎo)(BiTE)抗體也正在開發(fā)作為胰腺癌的免疫療法。在一項研究疫苗對接受根治性切除的胰腺癌患者的有效性的研究中，從切除的標本中提取了DNA和RNA，預(yù)測了每位患者的新抗原，并生產(chǎn)了mRNA疫苗。該疫苗的制備需要6周的時間，第一劑疫苗在9周內(nèi)注射。經(jīng)過8次術(shù)后給藥，16名患者中有8名在血液中誘導(dǎo)了新抗原反應(yīng)性淋巴細胞這些患者沒有復(fù)發(fā)(Nature 2023)。關(guān)于CAR-T細胞，一例胰腺癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移患者的病例報告表明，當(dāng)針對KRAS G12D 進行CAR-T細胞治療后，該病人的肺轉(zhuǎn)移灶縮小(N Engl J Med. 2022)。

將間質(zhì)CAF從ICI抗性改造為ICI敏感，聯(lián)用的關(guān)鍵是預(yù)給藥

“從典型的胰腺癌組織成像中，你會發(fā)現(xiàn)大部分區(qū)域都被間質(zhì)所占據(jù)。這種豐富的間質(zhì)是化療耐藥的原因。” 名古屋大學(xué)醫(yī)院消化內(nèi)科的飯?zhí)镏医淌谝?ldquo;開發(fā)一種提高針對癌癥相關(guān)成纖維細胞的免疫檢查點抑制劑敏感性的藥物”為題，對他目前的研究進行了解釋。

癌癥相關(guān)成纖維細胞(CAF)在基質(zhì)形成中發(fā)揮核心作用。CAF產(chǎn)生的膠原蛋白交聯(lián)會導(dǎo)致組織硬化，組織硬化導(dǎo)致內(nèi)壓增加，導(dǎo)致腫瘤血管塌陷，從而抑制抗癌藥物的滲透。最近還有種說法，CAF會誘導(dǎo)腫瘤免疫細胞發(fā)生變化并誘導(dǎo)免疫逃避，從而導(dǎo)致ICI耐藥。

此前的研究主要集中在具有促癌功能的CAF。2019年，飯?zhí)锝淌诘热藢ephrin陽性CAF鑒定為具有抑癌功能的CAF。Mephrin參與抑制纖維化和組織僵硬。然而，mephrin陽性CAF(即抑制腫瘤的CAF)會隨著癌癥的進展而轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M癌癥的CAF。出于這個原因，飯?zhí)锝淌诤退耐聜冋J為，如果能夠找到一種增強mephrin表達的藥物，將促進癌癥的CAF恢復(fù)為抑制腫瘤的mephrin陽性CAF，那將可能用于臨床應(yīng)用。

以mephrin表達為指標篩選人類胰腺癌CAF，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合成類視黃醇AM580及其異構(gòu)體AM80被鑒定為增強mephrin表達的藥物。AM80在日本被批準用于治療復(fù)發(fā)或難治性急性粒細胞白血病(APL)。

對小鼠胰腺癌細胞皮下移植模型施用AM80，與對照組相比：AM80施用組的腫瘤硬度明顯變軟，血管腔面積更大。血管擴張表明可以改善藥物的輸送。AM80和吉西他濱的組合與單藥相比，導(dǎo)致腫瘤中抗癌藥物的濃度明顯升高，腫瘤明顯縮小果(Iida et al. Oncogene 2022)。基于這些結(jié)果，目前正在進行由醫(yī)生主導(dǎo)的AM80 (MIKE-1) 和吉西他濱+白蛋白紫杉醇的聯(lián)合療法用于治療不可切除胰腺癌的1/2期試驗。

此外，飯?zhí)锝淌诘热耸褂萌祟惙切〖毎伟吮狙芯苛薽ephrin表達與ICI反應(yīng)率之間的關(guān)系。結(jié)果，mephrin高表達組的緩解率顯著高于mephrin低表達組(Miyagi et al. Life Sci Alliance 2022)。當(dāng)將小鼠胰腺癌細胞系移植到mephrin野生型小鼠和mephrin缺陷小鼠中施用抗PD-1抗體時，mephrin野生型小鼠的腫瘤尺寸明顯更小，表明抗PD-1 1號抗體非常有效。因此飯?zhí)锝淌谡J為，如果結(jié)合使用增強mephlin的AM80，應(yīng)該能夠提高ICI的反應(yīng)率。

在小鼠胰腺癌皮下移植模型中，同時施用AM80和ICI時沒有觀察到效果，但將AM80施用時機切換到ICI施用之前時，與單獨使用ICI相比，預(yù)先施用具有顯著的腫瘤減小效果。AM80預(yù)給藥的有效性也在胃癌、肺癌以及其他癌癥類型的小鼠模型中得到證實，并且抗PD-1和抗PD-L1抗體也證實了該效果。

盡管預(yù)施用AM80產(chǎn)生作用的機制仍在分析中，但巨噬細胞和T細胞的變化已被認為是機制之一。單細胞分析顯示，與對照組相比，AM80給藥組的M1巨噬細胞增加，M2巨噬細胞減少，并且AM80組的調(diào)節(jié)性T細胞顯著減少。基于這些結(jié)果，我們相信預(yù)先施用AM80會改變腫瘤微環(huán)境中的免疫細胞，將ICI耐藥性癌癥轉(zhuǎn)變?yōu)槊舾邪┌Y。” 此外，在mephrin缺乏的小鼠中，當(dāng)AM80與吉西他濱或ICI聯(lián)合時沒有觀察到效果，表明AM80預(yù)給藥的作用是由mephrin介導(dǎo)的。

基于這些結(jié)果，日本醫(yī)學(xué)研究開發(fā)機構(gòu)(AMED)入選2021年“臨床研究/臨床推廣研究項目”(開發(fā)間質(zhì)調(diào)理方法以增強胰腺癌對免疫檢查點抑制的敏感性)，具體的臨床研究將在名古屋大學(xué)醫(yī)院進行。另外，今年7月，針對CAF浸潤癌基質(zhì)的癌癥患者，AM80和抗癌藥物聯(lián)合給藥(維A酸和抗癌藥物聯(lián)合治療有效)獲得了專利。患者選擇方法和聯(lián)合用藥(類維生素A和抗癌藥物)。未來將繼續(xù)進行臨床應(yīng)用的開發(fā)。

派姆單抗對MSI-High胰腺癌的療效有限，但也有一些長期緩解的病例

派姆單抗于2018年12月被批準用于治療MSI-High實體瘤。國立癌癥中心醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科的丸木雄太報告了“MSI-High胰腺癌的臨床特征和派姆單抗的治療效果”的多中心觀察性研究的中期分析結(jié)果。

該研究旨在明確日本MSI-High肝膽胰癌的特點，以及派姆單抗的治療效果和預(yù)后。報名期限為2020年3月~2022年3月。除了入組時未接受派姆單抗治療的前瞻性隊列外，研究者們還創(chuàng)建了一個回顧性隊列，其中在研究開始時已經(jīng)接受派姆單抗治療的患者也可以入組。這也該研究的一個不同尋常的地方。

共有51名患者入組，其中32人屬于前瞻性隊列，19人屬于回顧性隊列。胰腺癌患者24人(17人屬于前瞻性隊列，7屬于回顧性隊列)。胰腺癌患者的中央年齡70.5歲，75歲以上5人，24人中男性9人。半數(shù)腫瘤位于胰頭，組織學(xué)類型為腺癌(浸潤性導(dǎo)管癌)20人(84%)，其中2人為神經(jīng)內(nèi)分泌癌。一半的患者有遺傳家族史。在MSI-High診斷測試中，22人使用的是MSI測試(FALCO)，其中2人使用綜合基因組分析(CGP)測試。

有CGP檢測結(jié)果的13人中，超過一半的病例檢測到基因異常，包括胰腺癌常見的突變TP53、KRAS、CDKN2A。BRCA2突變2例，BRAF突變1例，PTEN突變2例，無SMAD4突變。11名患者的TMB中位數(shù)為33.4 (mut/Mb)，只有1人TMB-Low。

既往治療中，大約一半的患者使用GnP療法作為一線治療，包括mFOLFIRINOX和S-1。26%的患者接受派姆單抗作為二線治療，74%的患者接受其作為三線或更晚的治療。

派姆單抗的治療效果：23名患者中有6人部分緩解(PR)，2人疾病穩(wěn)定(SD)，11人疾病進展(PD)，緩解率為26%，疾病控制率35%。中位PFS為2.7個月，“許多病例提前退出”。開始派姆單抗治療后的中位OS為9.8個月。另外，從泳池分布圖來看，PR中的5人可以持續(xù)治療一年以上，另1位PR的患者在腫瘤縮小后接受了轉(zhuǎn)化手術(shù)。

4名患者(18%)觀察到3級或以上的免疫相關(guān)不良事件，包括3級多形紅斑、腎上腺皮質(zhì)功能不全、胃炎和風(fēng)濕性多肌痛。2名患者因不良事件而停止治療。

基于這些結(jié)果，丸木教授表示，雖然有些患者病情很快進展了，但許多PR的患者具有長期無進展生存期，可以得出結(jié)論：“雖然派姆單抗對MSI-High胰腺癌的療效有限，但也有一些長期緩解的病例，該治療方法有望成為胰腺癌的重要治療選擇。”同時，丸木教授還表示早期發(fā)現(xiàn)MSI早期制定治療策略的重要性。由于這項研究的最終分析仍在進行中，計劃在未來報告最終結(jié)果。