惡液質(zhì)的定義及演變史
惡液質(zhì)(cachexia)來(lái)源于希臘字kakcs(字面意思是糟糕的、不良的)和hexis(狀態(tài)、狀況或習(xí)慣的意思),本意是指糟糕的身體狀況。兩千多年前“西方醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底曾用它來(lái)描述腫瘤和其他嚴(yán)重疾患所致的不良后果。因?yàn)閻阂嘿|(zhì)患者常常表現(xiàn)為非常虛弱或衰竭狀態(tài)，所以惡液質(zhì)也被稱(chēng)為“消耗綜合征(wasting syndrome)"或“耗竭狀態(tài)(state of depletion)"o這種進(jìn)行性消耗狀態(tài)一般在腫瘤尤其是進(jìn)展期腫瘤患者中較為常見(jiàn)，但在其他相關(guān)慢性疾病如AIDS、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺病、阿爾茨海默病、囊性纖維化、慢性心功能不全、慢性腎功能不全以及其他許多慢性疾病的嚴(yán)重階段也可出現(xiàn)。
惡液質(zhì)的定義及演變史
惡液質(zhì)的臨床特征包括非自愿體重丟失(involuntary weight loss)、組織消耗、器官功能受累、活動(dòng)能力變差、生活質(zhì)量下降等，最終導(dǎo)致個(gè)體死亡。這些癥狀在疾病的早期階段較為隱匿，而到了疾病進(jìn)展期/晚期階段則非常明顯。雖然惡液質(zhì)的概念很早就被提岀，但隨著時(shí)間的推移和對(duì) 疾病認(rèn)識(shí)的不斷加深，其內(nèi)涵仍在不斷補(bǔ)充和完善中，對(duì)其病理生理及機(jī)制的研究也一直沒(méi)有停止過(guò)。
長(zhǎng)期以來(lái)，一些慢性消耗性疾病尤其是腫瘤患者出現(xiàn)明顯消瘦和體重減輕時(shí)，常被認(rèn)為就是惡液質(zhì)狀態(tài)。確實(shí)，慢性消耗、體重丟失、極度消瘦正是惡液質(zhì)的主要臨床表現(xiàn)，而在患者被診斷為惡液質(zhì)前的一段時(shí)間，常常伴隨著體重的下降，且這種狀況往往在疾病進(jìn)展過(guò)程中呈進(jìn)行性加重。有研究者在隨機(jī)選擇的1500例門(mén)診就診的腫瘤患者中，發(fā)現(xiàn)較患病前體重丟失達(dá)10%以上者占38%~45%。而平均一個(gè)月體重丟失超過(guò)2.75%已經(jīng)被證明是導(dǎo)致生存時(shí)間縮短的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素。正如上所述，體重丟失在惡液質(zhì)患者中普遍存在，所以在以往所有關(guān)于惡液質(zhì)的定義中都把監(jiān)測(cè)體重減輕的程度作為基本診斷條件。隨后的臨床實(shí)踐和觀察發(fā)現(xiàn)，厭食/食欲缺乏（anorexia）在此類(lèi)患者中也十分常見(jiàn)，且厭食/食欲缺乏的存在可導(dǎo)致嚴(yán)重?cái)z入不足，更加惡化了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況, 在惡液質(zhì)的發(fā)展過(guò)程中起到了推波助瀾的作用，并且在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中也發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似情況，所以后來(lái)又將厭食/食欲缺乏與體重減輕結(jié)合起來(lái)作為惡液質(zhì)的診斷依據(jù),并將惡液質(zhì)描述為體重丟失［非自愿體重丟失幅度（需除外水腫因素）2個(gè)月內(nèi)超過(guò)2%或6個(gè)月超過(guò)5%同時(shí)合并肌肉量的減少］,食欲缺乏（VAS評(píng)分＞3分,0分表示沒(méi)有變化，10分表示最嚴(yán)重）或口服營(yíng)養(yǎng)攝入量減少［低于正常狀況下的75%或＜20kca］/（kg?d）］。
通過(guò)一項(xiàng)對(duì)170名體重丟失的胰腺癌患者的研究資料發(fā)現(xiàn)，同時(shí)存在的體重丟失（超過(guò)10%）、厭食及食物攝取減少（低于1500kcal/d）、全身性炎癥［C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein, CRP）超過(guò)lOmg/L］對(duì)患者的器官功能、生活質(zhì)量和預(yù)后均具有明顯的影響。所以,有學(xué)者提出應(yīng)將全身炎癥反應(yīng)作為第三個(gè)因素加入惡液質(zhì)的診斷依據(jù)中。
基于以上的臨床發(fā)現(xiàn)以及隨后的一些實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果，現(xiàn)代的觀點(diǎn)認(rèn)為,惡液質(zhì)是機(jī)體在慢性疾病的基礎(chǔ)上，由多種因素共同作用導(dǎo)致的，以體重進(jìn)行性下降、體內(nèi)瘦肉群的丟失等營(yíng)養(yǎng)消耗為特點(diǎn)的一組癥候群，同時(shí)伴隨糖、脂肪和蛋白質(zhì)等物質(zhì)和能量代謝異常以及體內(nèi)炎癥細(xì)胞因子的分泌異常,并且常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持治療不能完全逆轉(zhuǎn)這些病 理生理改變，最終可導(dǎo)致患者全身多個(gè)器官功能進(jìn)行性受損，直至衰竭、死亡。所以對(duì)惡液質(zhì)的界定 除了體重丟失（伴或不伴脂肪的丟失）外，還需要包括其他指標(biāo)（至少符合3條）:①肌力下降;②乏力； ③厭食/食欲缺乏;④非脂肪組織重量指數(shù)降低（男 性＜7.26kg/m2,女性＜5.45kg/m2）;⑤異常的生化改變（以下任意一項(xiàng):a.貧血,Hh＜120g/L;b.炎癥反應(yīng)，C反應(yīng)蛋白＞5mg/L或IL-6 ＞4.0ng/L;c.低白蛋白血癥，血清白蛋白＜32g/L）。
歐洲姑息治療研究協(xié)作組（The European Palliative Care Research Collaborative, EPCRC）也認(rèn)為,惡液質(zhì)是一種多因素導(dǎo)致的、以骨骼肌肉質(zhì)量進(jìn)行性損耗（有或無(wú)脂肪量的損失）為特征的綜合征,傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)支持不能完全逆轉(zhuǎn)這一進(jìn)程,最后導(dǎo)致進(jìn)行性器官功能損害。其主要的病理生理改變是由進(jìn)食量減少、代謝異常、全身炎癥反應(yīng)等導(dǎo)致的蛋白和能量的負(fù)平衡。